TC ed RM a confronto
Perchè la TC non è una piccola Risonanza Magnetica
Vademecum per la scelta dell’esame con indicazioni, controindicazioni e nozioni sulle apparecchiature
Raccogliendo le numerose domande che quotidianamente ci vengono poste dai Colleghi referenti sulle indicazioni degli esami di diagnostica per immagini, in particolare sulla scelta di sottoporre il paziente ad accertamento TC oppure di Risonanza Magnetica, abbiamo ritenuto opportuno redigere questo documento riassuntivo.
Che cosa è la RM
Alla base della formazione delle immagini RM vi sono complessi fenomeni fisici che sfruttano essenzialmente il fenomeno della risonanza degli atomi di idrogeno. L’organismo viene studiato attraverso l’esposizione a particolari campi magnetici ed in questo modo le immagini multiplanari che si ottengono sono diagnostiche in virtù della elevata risoluzione spaziale e di contrasto dei tessuti.
I principi fisici della RM insieme al continuo sviluppo di nuove sequenze implicano una maggiore capacità di differenziare tessuti con diverse caratteristiche rispetto alla TC.
Fusione d'immagine TC e RM per radioterapia oncologica: cane, glioma. La lesione, poco evidente all'esame TC, risulta ben evidente alla RM.
La RM ad Alto Campo
Tradizionalmente in medicina veterinaria la RM viene effettuata per mezzo di apparecchi a basso campo, più accessibili in termini economici, ma limitati nell’impiego a pochi campi di applicazione. Le differenze tra alto e basso campo sono tali da rendere le due tipologie di RM così diverse da doverli quasi considerare due esami alternativi, con caratteristiche di esecuzione ed applicazioni diverse. Tra i maggiori vantaggi della RM ad alto campo gioca un ruolo fondamentale la minor durata dell’esame e la possibilità di produrre immagini (anche angiografiche) in altissima risoluzione spaziale.
Il vantaggio di ottenere immagini ad alta risoluzione spaziale è decisivo in molte applicazioni. Si pensi, ad esempio, alla possibilità di effettuare esami di RM addominale per lo studio degli organi colpiti da patologia neoplastica primaria o metastatica ed in campo neuroradiologico, alla possibilità di studiare regioni di piccolo volume (ipofisi, ippocampo, nuclei propri del tronco, nervi cranici).
Pertanto, sfruttando le proprietà di alta risoluzione spaziale e tempi di scansione estremamente ridotti, la RM ad alto campo consente di effettuare esami “total body” con paziente cosciente o in sedazione semplice.
Solo con apparecchi RM ad alto campo ed appositi software dedicati è inoltre possibile effettuare esami di angio-RM (ad es. ricerca di shunt porto-sistemico), spettroscopia (valutazione metabolica dei tessuti) e trattografia (studio delle fibre nervose) ampliando notevolmente il ventaglio delle possibilità diagnostiche di questo esame.
Quali sono le indicazioni per l’esame RM
Nella valutazione delle immagini RM si tiene conto degli aspetti morfologici (forma, dimensioni, margini, posizione) e dell’intensità del segnale delle strutture nelle varie sequenze (isointenso, ipointenso, iperintenso). La somministrazione del mezzo di contrasto (composti del gadolinio), aumenta il potere diagnostico dell’esame e consente di meglio identificare lesioni neoplasiche, vascolari ed infiammatorie.
La RM è la metodica diagnostica d’elezione per lo studio delle patologie del Sistema Nervoso Centrale. Nessuna metodica di diagnostica per immagini, compresa la TC, fornisce informazioni di pari livello diagnostico sulle strutture nervose quali il cervello, il midollo spinale, le radici nervose e sui tessuti molli peri-vertebrali. Anche nello studio delle patologie articolari la RM fornisce eccellenti immagini diagnostiche nelle quali è possibile apprezzare il dettaglio anatomico dei tessuti molli costituenti l’articolazione (tendini, legamenti, inserzioni muscolari) come pure delle strutture cartilaginee e meniscali.
In medicina umana la RM viene ad oggi impiegata anche per lo studio dell’addome e per la diagnosi e stadiazione delle neoplasie. L’impiego diagnostico elettivo della RM nel campo della neurologia è destinato ad espandersi anche in medicina veterinaria verso un più ampio impiego per la diagnosi di patologie addominali e toraciche, fermo restando il ruolo primario della TC per lo studio dell’apparato scheletrico e respiratorio. Le lesioni del Sistema Nervoso sono meglio evidenziate dall’esame RM ad alto campo, tanto che in ambito neurologico umano l’impiego della RM a basso campo non è più ritenuto accettabile.
Che cos’è la TC
La TAC, oggi più correttamente indicata come TC (Tomografia Computerizzata), è una metodica di diagnostica per immagini che sfrutta le radiazioni ionizzanti (raggi X). Negli ultimi anni, la TC ha avuto una crescente diffusione nella pratica clinica veterinaria grazie alla riduzione dei costi delle apparecchiature. La tecnologia alla base degli apparecchi TC ha subito importanti evoluzioni negli ultimi decenni, tanto che le macchine degli anni ’80-‘90, tutt’ora reperibili in commercio come macchine ricondizionate che arrivano sul mercato veterinario, sono da considerarsi completamente differenti e per molti aspetti superate rispetto alle moderne apparecchiature spirali multistrato.
La TC spirale multidetettore
Le più moderne apparecchiature TC consentono di effettuare esami “total-body” rapidissimi, con paziente in sedazione semplice. Vale la pena ricordare che dietro ai pochi secondi di scansione e di formazione delle immagini diagnostiche sussiste un complesso lavoro di settaggio della macchina per ottenere le immagini ottimali a seconda del paziente e del tipo di esame da effettuare. L’esame TC non è infatti un esame “standard” bensì una metodica “dinamica” che prevede differenti posizionamenti del paziente e complesse regolazioni nei parametri di scansione, acquisizione e rielaborazione delle immagini. L’avanzamento tecnologico e la disponibilità di macchine avanzate e complesse, va di pari passo con le competenze necessarie per far funzionare correttamente questi apparecchi. Pertanto il Veterinario specialista che esegue l’esame TC deve essere in grado di posizionare il paziente nella maniera più adatta e settare correttamente kilovolt, milliampere, tempo di scansione, FOV, spessore di strato, pitch, collimazione, matrice, filtro di ricostruzione. Anche l’esame con iniezione di mezzo di contrasto prevede protocolli e dosaggi diversi a seconda dello stato di salute dell’animale e del tipo di esame post-contrasto che si vuole ottenere. Va da sé che l’esecuzione dell’esame TC e la sua lettura non sono operazioni indipendenti e slegate tra loro bensì due fasi dell’esame consequenziali ed ugualmente importanti ai fini della qualità diagnostica.
Quali sono le indicazioni per l’esame TC
Sfruttando i prinicipi base della radiologia, la TC consente di ottenere immagini molto dettagliate della regione esaminata cogliendo le differenze di densità fra i tessuti che compongono un distretto anatomico. La somministrazione del mezzo di contrasto iodato consente inoltre lo studio del sistema vascolare e degli organi e parenchimi che risulteranno diversamente impregnati in relazione alla vascolarizzazione. Alcuni organi e tessuti in virtù della loro composizione si prestano maggiormente allo studio TC in quanto costituiti da elementi a densità molto diversa, basti pensare al polmone dove la componente stromale, quella vascolare e l’aria, presentano caratteristiche molto diverse quando attraversate dai raggi X.
Pertanto, le principali indicazioni per l’esecuzione di un esame TC sono: tutte le patologie focali e diffuse a carico dell’apparato osteo-articolare; tutte le patologie a carico del torace e più in generale dell’apparato respiratorio; i politraumi che richiedono una valutazione “total-body” per l’individuazione degli organi e distretti coinvolti; le patologie neoplastiche di tutti gli apparati ad eccezione del Sistema Nervoso, per l’individuazione delle lesioni neoplastiche e per la stadiazione del paziente; le patologie vascolari, comprese le anomalie vascolari congenite ed acquisite (shunt).
Complementarietà degli esami
Nel riferire un paziente ad un centro diagnostico specializzato il Medico Veterinario che conosca queste importanti distinzioni tra TC ed RM saprà individuare l’esame più adatto a seconda della patologia sospettata e del distretto anatomico oggetto dell’esame.
Teniamo ad informare i Medici Veterinari referenti che alla luce della complementarietà di questi due esami di diagnostica avanzata e coerentemente agli scopi di ricerca che la Cittadina Fondazione persegue come da statuto, il paziente riferito, compatibilmente con le condizioni cliniche generali, viene spesso sottoposto ad entrambi gli esami diagnostici in regime di sedazione leggera e con tempi di scansione brevissimi. In questo modo, sfruttando le informazioni derivanti da esami di diagnostica avanzata, differenti e complementari, condotti utilizzando la più moderna tecnologia, è possibile raggiungere livelli molto elevati di sensibilità e specificità diagnostica. A seconda della patologia o del distretto anatomico da esaminare entrambi gli esami vengono effettuati in maniera dinamica, calibrando i parametri di scansione e le sequenze in tempo reale, con lettura e refertazione immediata degli esami.
Problematiche nell’uso fuori indicazione della TC
L’impiego della TC nella diagnostica del Sistema Nervoso è gravato da un elevato numero di falsi negativi. In particolare a livello spinale l’impiego della mielo-TC (ovvero con somministrazione di mezzo di contrasto organo iodato a livello sub-aracnoideo), oltre a non essere scevro da rischi, può dar luogo sia a falsi negativi (lesioni che non alterano il diametro ed il profilo del midollo spinale, come ad esempio le malattie demielinizzanti, degenerative, vascolari ed alcune infiammatorie) sia a falsi positivi (difficoltà nel riconoscimento della lesione responsabile della sintomatologia acuta nel paziente paraplegico con evidenza di lesioni compressive multiple di simile entità).
Fusione d'immagine TC e RM per radioterapia oncologica: cane, meningioma. La lesione, poco evidente all'esame TC in condizioni basali, risulta ben evidente alla RM anche senza mezzo di contrasto endovenoso.