DIAGNOSI E TERAPIA DELL’IPERADRENOCORTICISMO IPOFISARIO NEL CANE: 25 ANNI DI ESPERIENZA ALLA CITTADINA.

Gentili Colleghi,

La recente pubblicazione di un articolo dedicato alla radioterapia delle neoplasie ipofisarie nel cane ci offre lo spunto per descrivere il percorso diagnostico e terapeutico che proponiamo ai pazienti canini riferiti per sospetto iperadrenocorticismo ipofisario, basato sui dati della letteratura e mutuati dall’esperienza maturata in 25 anni di diagnosi e terapia di questa patologia presso La Cittadina Fondazione.

La diagnosi di iperadrenocorticismo ipofisario si basa sui riscontri clinico-laboratoristici di un’ipercortisolemia cronica parzialmente soppressa dalla somministrazione di basse dosi di desametasone, aumento della concentrazione dell’ACTH endogeno misurato su plasma da K3EDTA immediatamente separato in centrifuga refrigerata, ipertrofia corticosurrenale bilaterale, considerando eventuali disendocrinie concomitanti quali ipotiroidismo da carenza di TSH e diabete insipido centrale da carenza di vasopressina, più frequenti in caso di macroadenomi di grandi dimensioni o conseguenti a radioterapia.

La visita neurologica è finalizzata a riconoscere eventuali deficit dovuti a compressione sul chiasma ottico (deficit visivo bitemporale fino a cecità delle vie ottiche anteriori nei casi più gravi), su ipotalamo e diencefalo (ipotermia, ipodipsia/polidipsia, depressione del sensorio, deambulazione compulsiva, eminegligenza, deficit di riposizionamento visuale alla salita delle scale), deficit neuromuscolari (forme asteniche, forme pseudo-neuromiotoniche). Inoltre lo stretto monitoraggio neurologico clinico, laboratoristico e RM è indispensabile durante il ciclo di radioterapia e dopo il completamento del trattamento per attuare eventuali terapie in caso di radiotossicità acuta o tardiva.

La diagnostica per immagini, in particolare l’esame RM ad alto campo, riveste ruolo di conferma di patologia, di identificazione di sede e natura della lesione con il riscontro di segni diretti come la dimostrazione di un nodulo o un aumento dimensionale dell’ipofisi, indiretti specifici ovvero ipertrofia corticosurrenale bilaterale omogenea ed indiretti aspecifici quali epatomegalia omogenea, aumento del pannicolo adiposo sottocutaneo concomitante ad ipomiotrofia con infiltrazione adiposa muscolare epiassiale diffusa, calcificazioni aponeurotiche, intimali e cutanee nei casi particolarmente cronici. Il riconoscimento di segni indiretti riveste particolare importanza in caso di microadenoma occulto, parimenti lo studio dell’ipofisi fornisce informazioni discriminanti in caso di dubbi reperti surrenali (ad esempio ipertrofia nodulare concomitante ad adenoma ipofisario) o incerta risposta ai test di soppressione.

La scelta della terapia dell’iperadrenocorticismo ipofisario dipende da vari fattori quali la dimensione e la presunta dignità della lesione, la funzionalità endocrina, le co-morbilità, il segnalamento con specificità di età e razza, le disponibilità ed inclinazioni dei proprietari.

Di seguito una sintesi delle proposte terapeutiche.

Microadenomi ACTH-secernenti: terapia medica con trilostano dose iniziale 0,5 mg/kg/24h da adeguare secondo monitoraggio periodico clinico, cortisolemia basale pre-compressa, ACTH endogeno, profilo elettrolitico, glicemia, peso specifico urinario, RM ipofisi semestrale inizialmente quindi annuale in caso di stabilità dimensionale dopo il secondo controllo. In caso di aumento dimensionale vedi punto successivo.

Macroadenomi ACTH-secernenti senza segni neurologici: terapia medica con trilostano, monitoraggio periodico della cortisolemia basale pre-compressa, a normalizzazione avvenuta radioterapia (RT) stereotassica (42Gy in 10 frazioni a gg alterni con metodica VMAT) in alternativa ad ipofisectomia (solo per pazienti selezionati), monitoraggio continuativo clinico, cortisolemia basale pre-compressa, ACTH endogeno, profilo elettrolitico, glicemia, peso specifico urinario, T4 e TSH con eventuale terapia sostitutiva/integrativa con desmovasopressina congiuntivale e levotiroxina orale, adeguando la posologia del trilostano nei mesi.

Macroadenomi ACTH-secernenti con segni neurologici: terapia medica con diuretici ed in casi selezionati (in presenza di grave sintomatologia neurologica compressiva) cortisonici fino a miglioramento clinico neurologico, indi RT stereotassica (42Gy/10fx), sospendendo appena possibile il cortisonico ed iniziando trilostano con monitoraggio endocrino complessivo.

Macroadenomi non secernenti: repertati solitamente per i segni neurologici  compressivi o endocrini deficitari, richiedono un’eventuale stabilizzazione clinica ed endocrina sostitutiva, RT stereotassica (42Gy/10fx) in alternativa a ipofisectomia in casi selezionati.

Durante la RT il monitoraggio avviene tramite RM ogni 3 frazioni sfruttando la sedazione per la seduta radiante, adeguando il piano di cura alle variazioni volumetriche del bersaglio che spesso si riduce già durante i primi trattamenti di alcuni millimetri su ciascun asse. ll controllo del posizionamento avviene in ciascuna seduta mediante on board TC. In caso di infiammazione vengono prescritte pause di qualche giorno. I controlli RM post-RT vengono eseguiti a 40 gg, indi ad intervalli di 2-3-4 mesi a seconda della risposta volumetrica e endocrina. La massima risposta volumetrica viene raggiunta mediamente dopo 9 mesi dal termine della RT. Durante la RT e successivamente si eseguono controlli periodici della cortisolemia basale pre-compressa e dell’ACTH endogeno, elettroliti, glicemia e peso specifico urinario, adeguando eventualmente la dose del trilostano che viene generalmente sospeso dopo 6-12 mesi. In caso di risposta insufficiente o progressione di malattia può essere valutato un secondo corso radiante, usualmente dopo almeno 1 anno dal primo trattamento.

Gli effetti collaterali dopo RT stereotassica sono di solito infiammatori e vengono trattati con sospensione del trilostano ed eventuale somministrazione di cortisonico. La loro frequenza ed entità è fortemente ridotta con lo schema di dose/frazionamento utilizzato. In particolare, la metodica VMAT permette una distribuzione di dose confinata al bersaglio con buon risparmio dei tessuti circostanti.

La gestione complessiva dei pazienti affetti da iperadrenocorticismo ipofisario è interdisciplinare e richiede una collaborazione tra i Medici Veterinari che hanno in carico il paziente per rispondere alle numerose necessità che emergono durante il percorso. Riteniamo che la sollecita disponibilità di tutte le competenze cliniche necessarie in un unico centro con un’ampia casistica di referenza costituisca un valore aggiunto per la cura dei nostri pazienti.

Per ogni informazione siamo a vostra disposizione.

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Tracy L Gieger, Leanne Magestro, Jillian Walz, Hiroto Yoshikawa, Michael W Nolan. Outcomes of Stereotactic Radiation Therapy Versus Fractionated Radiation Therapy in 44 Dogs With Pituitary Masses: A Multi-Institutional Retrospective Study (2016-2022). Vet Comp Oncol. 2024 Sep;22(3):429-436.

doi: 10.1111/vco.12991. Epub 2024 Jun 18.

Cordialmente

Mario Dolera e Colleghi